Γράφει ο Κωνσταντίνος Σαράντος, Διευθυντής Ζ’ Ορθοπαιδικής Κλινικής Νοσοκομείου “Υγεία” Εξειδικευμένος Χειρουργός Ορθοπαιδικός Ισχίου & Γόνατος – τ. Διευθυντής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Coventry & Warwick
Τί είναι το κάταγμα (ράγισμα, σπάσιμο) ισχίου – γοφού;
Το ισχίο είναι μια από τις μεγαλύτερες αρθρώσεις του σώματος. Επιτρέπει στο κάτω άκρο να κάμπτεται και να περιστρέφεται στη λεκάνη.
Κάταγμα ισχίου (γοφού) είναι το «σπάσιμο» στο άνω τεταρτημόριο του μηριαίου οστού, που συνήθως συνδέεται με τη γήρανση του πληθυσμού, επειδή συμβαίνει κατά κανόνα σε μεγάλη ηλικία, λόγω της οστεοπόρωσης και των πτώσεων.
Τελευταία, συμβαίνει συχνά και σε νεότερες ηλικίες, κυρίως λόγω της ραγδαίας αύξησης των τροχαίων ατυχημάτων στις μέρες μας και των κακοηθειών (πχ καρκίνος).
Τύποι καταγμάτων ισχίου
Υπάρχουν τρία διαφορετικά είδη καταγμάτων ισχίου. Ο τύπος του κατάγματος, εξαρτάται από την περιοχή του ανώτερου τμήματος του μηριαίου οστού στην οποία συμβαίνει και η αντιμετώπιση του είναι διαφορετική ανάλογα με την περιοχή.
Υποκεφαλικό κάταγμα ισχίου (Ενδοαρθρικό κάταγμα)
Είναι το κάταγμα στον αυχένα του μηριαίου και μέσα στην άρθρωση (το εσωτερικό του αρθρικού θυλάκου), όπου υπάρχει το αρθρικό υγρό (λιπαντικό υγρό) της άρθρωσης του ισχίου.
Η αιμάτωση της κεφαλής του μηριαίου συχνά διαταράσσεται και αυτό συχνά οδηγεί σε καθυστερημένη πόρωση ή και μη πόρωση του κατάγματος και σε αυτό που ονομάζουμε άσηπτη νέκρωση του ισχίου (που οδηγεί σε καθίζηση της κεφαλής και μετατραυματική αρθρίτιδα).
Διατροχαντήριο κάταγμα ισχίου (Εξωαρθρικό κάταγμα)
Το μηριαίο οστό έχει στο πάνω μέρος του μια οστική προεξοχή η οποία ονομάζεται μείζων τροχαντήρας και στον οποίο καταφύονται οι γλουτιαίοι μύες. Έχει επίσης τον ελάσσονα τροχαντήρα, που είναι μια χαμηλή οστική προεξοχή που αποτελεί σημείο σύνδεσης καμπτήρων μυών του ισχίου.
Το διατροχαντήριο κάταγμα ισχίου είναι το κάταγμα στην περιοχή ανάμεσα στο ελάσσονα και το μείζονα τροχαντήρα.
Υποτροχαντήριο κάταγμα ισχίου (Εξωαρθρικό κάταγμα)
Αυτό το κάταγμα εμφανίζεται πιο κάτω από τον ελάσσονα τροχαντήρα. Ενδέχεται το κάταγμα του οστού να περιλαμβάνει περισσότερες από μία ζώνες.
Αυτό είναι σημαντικό και λαμβάνεται σοβαρά υπόψη από το χειρουργό όταν εξετάζει το είδος της επέμβασης που πρέπει να ακολουθήσει για να αντιμετωπίσει το συγκεκριμένο κάταγμα.
Ποια είναι τα σημαντικότερα συμπτώματα;
Ο ασθενής έχει πόνο στην έξω επιφάνεια του ισχίου (γοφού) και στη βουβωνική περιοχή. Δεν μπορεί συνήθως να περπατήσει και δυσκολεύεται να κάνει κάμψη ή να κινήσει το ισχίο. Συνήθως το πόδι δείχνει πιο κοντό και με εξωτερική στροφή.
Πώς γίνεται η διάγνωση;
Η διάγνωση και για τα 3 είδη καταγμάτων, πραγματοποιείται με ακτινογραφίες λεκάνης και μηριαίου. Πολλές φορές όμως, ένα ατελές κάταγμα μπορεί να μη φαίνεται με μια απλή ακτινογραφία, και χρειάζεται μαγνητική τομογραφία ή αξονική τομογραφία για τη διάγνωση ενός ρωγμώδους κατάγματος.
Ποια η ενδεδειγμένη θεραπεία;
Ο χειρουργός ορθοπαιδικός πέρα από τη φύση και τη θέση του κατάγματος (Υποκεφαλικό, Διατροχαντήριο η Υποτροχαντήριο), λαμβάνει πάντα υπόψη την ηλικία, τη γενική υγεία και το ιατρικό ιστορικό του ασθενή, καθώς τις συνήθειες του, ώστε να καταλήξει στον αποτελεσματικότερο τρόπο αντιμετώπισης του κατάγματος.
Σπάνια ορισμένοι τύποι καταγμάτων μπορούν να θεωρηθούν αρκετά σταθεροί για να αντιμετωπιστούν με μη χειρουργική θεραπεία και απλά παρακολουθούνται συχνά για να μην υπάρξει επιδείνωση τους ή παρεκτόπιση.
Επίσης, εξαιρετικά σπάνια κάποιοι ασθενείς ενδέχεται να είναι πολύ άρρωστοι για να υποβληθούν σε οποιαδήποτε μορφή αναισθησίας και χειρουργείου.
Προετοιμασία Χειρουργείου
Η αναισθησία είναι συνήθως μερική (ραχιαία ή επισκληρίδειος με ή χωρίς «μέθη») ή γενική αναισθησία. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις, δηλαδή όταν χρειάζονται λίγες μόνο βίδες για στερέωση ενός κατάγματος, μπορεί να γίνει με τοπική αναισθησία.
Οι ασθενείς λαμβάνουν αντιβιοτική αγωγή κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και για 24 ώρες μετά.
Χειρουργική θεραπεία για υποκεφαλικό (ενδοαρθρικό) κάταγμα ισχίου
Εξαρτάται από την ηλικία του ασθενούς, τη φύση και την παρεκτόπιση του κατάγματος καθώς και τη γενικότερη κατάσταση του ασθενούς και τον πρώτερο τρόπο κινητοποίησης και βάδισης του (χωρίς βοηθήματα, με βακτηρία (μπαστούνι) ή περιπατητήρα τύπου «Π»).
Σε νεαρότερους ασθενείς συνήθως προτιμάται η στερέωση του κατάγματος είτε με μεμονωμένες βίδες (κοχλίωση), είτε με μία μεγαλύτερη βίδα που θα ολισθαίνει εντός του κυλίνδρου μιας πλάκας (ολισθένων ήλος).
Σε μεγαλύτερες ηλικίες ανάλογα και με την παρεκτόπιση του κατάγματος και τον επηρεασμό της παροχής αίματος στην κεφαλή του μηριαίου οστού, μπορεί να γίνει είτε στερέωση του κατάγματος με μεμονωμένες βίδες (κοχλίωση), ή με μία μεγαλύτερη βίδα που θα ολισθαίνει εντός του κυλίνδρου μιας πλάκας (ολισθένων ήλος), είτε αντικατάσταση μόνο της κεφαλής (Ημιαρθροπλαστική) ή της κεφαλής μαζί με την κοτύλη (Ολική Αρθροπλαστική).
Οι τελευταίες μπορούν να πραγματοποιηθούν πλέον και με Ρομποτική υποβοήθηση (Ρομποτική Αρθροπλαστική ΜΑΚΟ)
Χειρουργική θεραπεία για διατροχαντήριο κάταγμα ισχίου
Τα περισσότερα διατροχαντήρια κατάγματα αντιμετωπίζονται είτε με κοχλία συμπίεσης (ολισθένοντα ήλο), είτε με ενδομυελικό ήλο (καρφί). Η πλάκα του ολισθένοντα ήλου στερεώνεται στην εξωτερική πλευρά του οστού και μια μακριά βίδα τοποθετείται στον αυχένα και την κεφαλή του μηριαίου.
Ο ενδομυελικός ήλος τοποθετείται μέσα στο μυελό του οστού, μέσω μικρής τομής (1,5- 2 cm) που γίνεται στην κορυφή του μείζονα τροχαντήρα με τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας.
Χειρουργική θεραπεία για υποτροχαντήριο κάταγμα ισχίου
Η αντιμετώπιση αυτών των καταγμάτων, γίνεται συνήθως με ένα μακρύ ενδομυελικό ήλο, σε συνδυασμό είτε με ένα κεντρικό κοχλία για την κεφαλή, είτε με κεντρικούς και περιφερειακούς κοχλίες σταθεροποίησης. Χρησιμοποιούνται τεχνικές ελάχιστης επεμβατικότητας με μικρές τομές (1,5- 2 cm).
Υπάρχει άμεση αποκατάσταση μετά από κάταγμα ισχίου;
Η αποκατάσταση μετά από χειρουργείο κατάγματος ισχίου, εξαρτάται από τον τύπο της επέμβασης και την ηλικία του ασθενούς.
Ο συνδυασμός τεχνικών ελάχιστης επεμβατικότητας, με πρωτόκολλα γρήγορης αποκατάστασης Fast track ή Enchance recovery protocols, μπορεί να βοηθήσουν τον ασθενή να σηκωθεί και να περπατήσει εντός 2-3 ωρών από το χειρουργείο.
Μπορεί, επίσης, να επανέρθει στην καθημερινότητά του στις περισσότερες περιπτώσεις σε 1-2 μήνες, σε σύγκριση με τους 3-5 μήνες που χρειάζονται συνήθως σε τέτοιες περιπτώσεις.
Η ποσότητα του βάρους που επιτρέπεται να βάλει ο ασθενής στο τραυματισμένο πόδι, καθορίζεται από το χειρουργό και είναι ευθεία συνάρτηση του τύπου κατάγματος και του είδους του χειρουργείου που χρησιμοποιήθηκε.
Συνήθως προσπαθούμε να αντιμετωπίσουμε το κάταγμα με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι δυνατή η πλήρης φόρτιση του σκέλους.
Σε γενικές γραμμές, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων πλέον, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σύγχρονες χειρουργικές Τεχνικές Ελάχιστης Επεμβατικότητας MIS και ο συνδυασμός τους με Ρομποτική Χειρουργική ΜΑΚΟ όπου αυτό είναι δυνατό και με τα πρωτόκολλα γρήγορης αποκατάστασης Fast track, μειώνει κατά πολύ τις επιπλοκές, την ανάγκη για μετάγγιση και το μετεγχειρητικό πόνο.
Σαν αποτέλεσμα, ο ασθενής περπατά λίγες μόνο ώρες ( 2-3) μετά το χειρουργείο και έχει γρηγορότερη αποκατάσταση. Συζητήστε πάντα με το γιατρό σας και ρωτήστε τη γνώμη του αν αυτές οι τεχνικές μπορούν να εφαρμοστούν στην περίπτωση σας.
Συχνές Ερωτήσεις
Πόσα ρομπότ υπάρχουν στην Ελλάδα και που;
Στην Ελλάδα υπάρχουν δυο ρομπότ μόνο και αυτά σε ιδιωτικά νοσοκομεία της Αθήνας. Το τελευταίας τεχνολογίας ρομπότ ΜΑΚΟ 2018 με το τελευταίο λογισμικό για πραγματοποίηση και των τριών επεμβάσεων (Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου, Ολική Αρθροπλαστική Γόνατος και Μονοδιαμερισματική Αρθροπλαστική Γόνατος) στο Νοσοκομείο Υγεία και το δεύτερο στο Νοσοκομείο Μετροπόλιταν.
Δεν υπάρχει ρομπότ στην επαρχία και δυστυχώς ούτε στη Θεσσαλονίκη
Το ρομπότ ΜΑΚΟ δεν μπορεί να μεταφερθεί από Νοσοκομείο σε Νοσοκομείο. Αξίζει να σημειωθεί ότι στην Ευρώπη υπάρχει μικρός αλλά συνεχώς αυξανόμενος αριθμός ρομπότ ΜΑΚΟ, η Αγγλία έχει αυτή τη στιγμή τέσσερα ρομποτ ΜΑΚΟ και η Σουηδία κανένα.
Ποιο είναι το Κόστος - Τιμή της Αρθροπλαστικής Ισχίου ή Γόνατος;
Το κόστος μίας Ολικής Αρθροπλαστικής Ισχίου ή Γόνατος εξαρτάται από αρκετούς παράγοντες:
- Το πρόβλημα του ασθενούς και το είδος της επέμβασης που χρειάζεται (Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου, Ολική ή Μερική – Μονοδιαμερισματική Αρθροπλαστική Γόνατος)
- Η χειρουργική Τεχνική (SuperPath Ελάχιστης Επεμβατικότητας Ολική Αρθροπλαστική Ισχίου, Ρομποτική Αρθροπλαστική Ισχίου ή Γόνατος, άλλη Ελάχιστης Επεμβατικότητας Μέθοδος)
- Το νοσηλευτικό ίδρυμα που θα επιλεγεί καθώς και ο τύπος του δωματίου – θέση νοσηλείας (μονόκλινο, δίκλινο ή τρίκλινο).
- Η διάρκεια της νοσηλείας (μία μέρα, δύο ή τρείς)
- Το κόστος των υλικών που θα χρησιμοποιηθούν.
- Πιθανός συνδυασμός με άλλη επέμβαση (αναθεώρηση- Revision ή αφαίρεση υλικών, κτλ)
- Η αναισθησία που θα επιλεγεί (Γενική ή Ραχιαία – Επισκληρίδειος)
- Πιθανά αλλά ιατρικά προβλήματα που θα πρέπει να διερευνηθούν προεγχειρητικά και- ή να αντιμετωπιστούν (καρδιολογικά, πνευμονολογικά, παθολογικά, νεφρολογικά, κ.α)
- Άλλα πιθανά έξοδα χειρουργείου.
- Το ταμείο και τη συμμετοχή του (Υπάρχουν “πακέτα” για ΕΟΠΠΥ, ΙΚΑ, ΟΓΑ, ιδιώτη, κτλ)
- Άλλη ιδιωτική ασφάλεια.
Όλα αυτά είναι δυνατόν να συζητηθούν και να αναλυθούν κατά τη διάρκεια της επίσκεψης και αφού εξετασθεί ο ασθενής θα συζητηθούν όλες οι επιλογές μαζί του.
Εκεί είναι δυνατό να διαμορφωθεί και να επιλεγεί ένα “οικονομικό πακέτο” που θα περιλαμβάνει όλα τα έξοδα, κόστος χειρουργείου, τεχνικής, υλικών, προεγχειρητικού ελέγχου, ημέρες νοσηλείας και αμοιβή ιατρικού team.
Είναι σημαντικό να διευκρινιστεί ότι το κόστος δεν είναι απαγορευτικό και για κάθε περίπτωση υπάρχουν περισσότερες της μίας επιλογές, που μπορούν να ανταποκριθούν στις οικονομικές δυνατότητες της πλειοψηφίας των ασθενών.
Η χρήση του ρομπότ ΜΑΚΟ μπορεί να γίνει από οποιοδήποτε χειρουργό ή χρειάζεται εκπαίδευση και πιστοποίηση;
Η χρήση του ρομπότ ΜΑΚΟ δεν μπορεί να γίνει από οποιοδήποτε χειρουργό και χρειάζεται οπωσδήποτε εκπαίδευση και πιστοποίηση του ορθοπαιδικού χειρούργου σε αναγνωρισμένα κέντρα του εξωτερικού.
Επίσης για το άριστο μετεγχειρητικό αποτέλεσμα είναι σημαντικό ο ορθοπαιδικός χειρουργός να είναι εξειδικευμένος στις αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος και με μεγάλη εμπειρία.
Αυτή τη στιγμή οι πιστοποιημένοι στη χρήση του ρομπότ ΜΑΚΟ χειρουργοί στην Ελλάδα είναι πολύ λίγοι και ελάχιστοι είναι οι εξειδικευμένοι (fellowship trained) σε αρθροπλαστικές σε μεγάλα νοσοκομεία του εξωτερικού.
Τι σημαίνει Ορθοπαιδικός Χειρουργός Fellowship Trained και γιατί είναι αυτό σημαντικό;
Fellowship trained σημαίνει Ορθοπαιδικός χειρουργός εκπαιδευμένος και εξειδικευμένος σε συγκεκριμένο αντικείμενο ( εδώ στίς ολικές αρθροπλαστικές ισχίου και γόνατος) σε μεγάλα κέντρα του εξωτερικού που προσφέρουν την εξειδίκευση και εκπαίδευση αυτή.
Έχει μεγάλη σημασία το κέντρο (αν είναι μόνο για ολικές Αρθροπλαστικές ή και για αναθεωρήσεις- revision) , το χρονικό διάστημα της εξειδίκευσης (τουλάχιστον ένα έτος- προτιμότερα δυο) καθώς και το fellowship πρόγραμμμα του ( αν είναι για νέο ή πιο έμπειρο -Senior Ορθοπαιδικό).
Ο ορθοπαιδικός χειρουργός που εξειδικεύεται (fellowship) σε αυτά τα κέντρα του εξωτερικού αποκτά εξαιρετική εμπειρία στις αρθροπλαστικές καθώς πραγματοποιεί συνήθως και ανάλογα το κέντρο και τη χώρα, εξαιρετικά μεγάλο αριθμό επεμβάσεων.
Η Αγγλία έχει ένα πολύ οργανωμένο πρόγραμμμα εκπαίδευσης και εξειδίκευσης ( fellowship ) που θεωρείται από τα καλύτερα αν όχι το καλύτερο παγκοσμίως (για εκπαίδευση ιατρών και απόκτηση πραγματικής εμπειρίας), καθώς παρέχει και απαιτεί από τον εξειδικευόμενο να πραγματοποιεί μεγάλο αριθμό επεμβάσεων κατά τη διάρκεια της εκπαίδευσης του ( NHS- Εθνικό Σύστημα Υγείας-πρωτίστως δημόσιο).
Η Αμερική αν και αυτή παγκοσμίως μπροστά, έχει δυσκολίες και περιορισμούς ιδίως για ξένους -αλλοδαπούς ιατρούς που έρχονται να εκπαιδευτούν στο σύστημα της (πρωτίστως ιδιωτικό σύστημα).
Άλλες Ευρωπαϊκές χώρες δεν έχουν το ίδιο οργανωμένο εκπαιδευτικό σύστημα fellowship.
Ο κ. Κωνσταντίνος Σαράντος είναι πιστοποιημένος στη ρομποτική χειρουργική και στην τεχνική SuperPath (της οποίας είναι και εκπαιδευτής) και fellowship trained (2.5 έτη σε Senior θέσεις σε αναγνωρισμένα και μεγάλα κέντρα της Αγγλίας και της Αμερικής) Ορθοπαιδικός Χειρουργός με εξειδίκευση στις Άρθροπλαστικές Ισχίου και Γόνατος.
Είναι επίσης Consultant-Διευθυντής Αρθροπλαστικών Κάτω Άκρων στο πανεπιστημιακό Νοσοκομείο UHCW στο Ηνωμένο Βασίλειο, το δεύτερο μεγαλύτερο κέντρο τραύματος της Αγγλίας (στοιχεία από TARN-Trauma audit research centre ).
Έχει πραγματοποιήσει χιλιάδες Αρθροπλαστικές Ισχίου και Γόνατος συμπεριλαμβανομένων και αναθεωρήσεων- revision , δύσκολων -complex περιπτώσεων και φλεγμονών.