Γράφει ο Κωνσταντίνος Σαράντος, Διευθυντής Ζ’ Ορθοπαιδικής Κλινικής Νοσοκομείου “Υγεία” Εξειδικευμένος Χειρουργός Ορθοπαιδικός Ισχίου & Γόνατος – τ. Διευθυντής Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Coventry & Warwick
Εξάρθρημα (Εξάρθρωση) Επιγονατίδας – Αστάθεια
Η μερική (υπεξάρθρημα) ή ολική εξάρθρωση της επιγονατίδας συμβαίνει όταν η επιγονατίδα βγαίνει από τη μηριαία τροχιλία προς τα έξω, κατά τη διάρκεια της κίνησης του γόνατος (εξάρθρημα επιγονατίδας) που μπορεί να οδηγήσει σε αστάθεια της επιγονατίδας.
Ανατομία
Η επιγονατίδα είναι το σησαμοειδές οστό που βρίσκεται στην πρόσθια επιφάνεια του γόνατος και συνδέει τον τένοντα του τετρακεφάλου με το άνω μέρος της κνήμης μέσω του επιγονατιδικού τένοντα. Η λειτουργία της είναι να βελτιώνει το μοχλοβραχίονα του τετρακεφάλου αυξάνοντας έτσι την τάση του μυός, επιτρέποντας να επιτευχθεί μεγαλύτερο έργο (μεγαλύτερη μυϊκή ισχύς) κατά την έκταση του γόνατος. Η οπίσθια επιφάνεια της επιγονατίδας περιβάλλεται από αρθρικό χόνδρο και αρθρώνεται με την αύλακα του μηριαίου οστού (μηριαία τροχιλία).
Συμπτώματα
Το κύριο σύμπτωμα του εξαρθρήματος της επιγονατίδας είναι έντονος πόνος με εμφανή παραμόρφωση του γόνατος, όπου η επιγονατίδα βρίσκεται στην εξωτερική πλευρά. Τις περισσότερες φορές ανατάσσεται αυτόματα κατά την έκταση του γόνατος με μια αισθητή αναπήδηση. Αν ξανασυμβεί μπορεί να οδηγήσει σε χρόνιο ή υποτροπιάζων εξάρθρημα της επιγονατίδας (καθ’έξιν) και τελικά σε αυτό που ονομάζουμε αστάθεια της επιγονατίδας.
Η αστάθεια της επιγονατίδας είναι η κατάσταση όπου η επιγονατίδα δεν κινείται φυσιολογικά μέσα στην αύλακα της μηριαίας τροχιλίας, αλλά έχει την τάση να παρεκτοπίζεται προς τα έξω κατά την κάμψη του γόνατος προκαλώντας υπεξάρθρημα ή και πλήρες εξάρθρημα. Η αστάθεια της επιγονατίδας μπορεί να είναι επώδυνη κατάσταση και να επηρεάσει τις φυσιολογικές καθημερινές δραστηριότητες όπως το το βάδισμα και το ανέβασμα σκάλας, ενώ η συμμετοχή σε αθλητικές δραστηριότητες καθίσταται συνήθως αδύνατη.
Με την πάροδο του χρόνου μπορεί να προκληθεί φθορά στον αρθρικό χόνδρο της οπίσθιας επιφάνειας της επιγονατίδας και στην πρόσθια του μηριαίου οστού, γεγονός που ενδέχεται να οδηγήσει στην ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας
Αίτια
Σε γενικές γραμμές υπάρχουν δύο διαφορετικοί τύποι αστάθειας της επιγονατίδας.
Μετατραυματική Αστάθεια
Προκαλείται μετά από τραυματικό (οξύ) εξάρθρημα της επιγονατίδας που συνήθως συμβαίνει μετά από άμεση πλήξη της επιγονατίδας ή έντονη στροφή του μηρού επί της κνήμης, κυρίως κατά τις αθλητικές δραστηριότητες. Τα περισσότερα εξαρθρήματα αποκαθίστανται με ανάπαυση, παγοθεραπεία και κατόπιν φυσικοθεραπεία, ωστόσο το επαναλαμβανόμενο εξάρθρημα (υποτροπιάζων) μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική αστάθεια που χρειάζεται αντιμετώπιση.
Αναπτυξιακή Αστάθεια
Σε αυτή την περίπτωση η επιγονατιδομηριαία άρθρωση είναι δυσπλαστική. (Η σχέση μεταξύ της επιγoνατίδας και της μηριαίας τροχηλίας δεν αναπτύχθηκε σωστά κατά την ανάπτυξη με αποτέλεσμα να αποκλίνει από το φυσιολογικό):
- Η επιγονατίδα μπορεί να είναιπολύ επίπεδη ή να βρίσκεται πολύ ψηλά (patella alta),
- η αύλακα στη τροχιλία μπορεί να είναι πολύ ρηχή ή και ανύπαρκτη,
- το σημείο πρόσφυσης του επιγονατιδικού τένοντα που συνδέει την επιγονατίδα με την κνήμη μπορεί να βρίσκεται πολύ εξωτερικά του γόνατος
- τα μαλακά μόρια στο έσω τμήμα του γόνατος να είναι χαλαρά και στο έξω μέρος τεταμένα
Διάγνωση
Η κλινική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει αδυναμία του τετρακεφάλου, ευαισθησία στο πρόσθιο τμήμα του γόνατος και ευερεθιστότητα στης επιγονατιδομηριαίας άρθρωσης (φόβος εξαρθρήματος της επιγονατίδας κατά την εξέταση της – apprehension test). Η κίνηση της επιγονατίδας κατά την κάμψη και έκταση του γόνατος μπορεί να είναι ανώμαλη με φορά προς τα έξω του γόνατος ή σε μορφή ανεστραμμένου J. Είναι πιθανό η επιγονατίδα να υπεξαρθρώνεται κατά την κίνηση αυτή.
Ο απλός ακτινολογικός έλεγχος (Face και Profil) ενδέχεται να δείξει παθολογική θέση ή κλίση της επιγονατίδας, στοιχεία δυσπλασίας (μη φυσιολογική ανάπτυξη) της επιγονατίδας ή της μηριαίας τροχιλίας (Skyline ή κατ’ εφαπτωμένη λήψη), καθώς και πληροφορίες για ύπαρξη αρθρίτιδας.
Η μαγνητική τομογραφία MRI μας δίνει σημαντικές πληροφορίες για την κατάσταση των μαλακών μορίων, των συνδέσμων, των τενόντων και του χόνδρου και την πιθανή συνύπαρξη κατάγματος.
Διάφορες γωνίες και ειδικές μετρήσεις που γίνονται στις παραπάνω εξετάσεις μας δίνουν σημαντικές πληροφορίες για το βαθμό σοβαρότητας της πάθησης και κατευθύνουν την απόφαση μας για συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση.
Θεραπεία
Η θεραπεία του εξαρθρήματος και της αστάθειας της επιγονατίδας μπορεί να είναι συντηρητική ή χειρουργική.
Πρώτο τραυματικό εξάρθρημα της επιγονατίδας
- Η επιγονατίδα ανατάσσεται με έκταση του γόνατος αν δεν έχει ήδη αναταχθεί αυτόματα. Το γόνατο μπορεί να χρειαστεί να τοποθετηθεί σε νάρθηκα ή κηδεμόνα επιγονατίδας για λίγες εβδομάδες. Ακολουθεί ειδικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας με στόχο να ανακτηθεί το φυσιολογικό εύρος κίνησης και να ενδυναμωθεί ο τετρακέφαλος και κυρίως η έσω μοίρα του. Το πιο σημαντικό τμήμα του τετρακεφάλου για την καλή αποκατάσταση είναι ο έσω πλατύς -στο εσωτερικό τμήμα του γόνατος- ο οποίος σταθεροποιεί την εσωτερική επιφάνεια της επιγονατίδας και συσπώμενος την έλκει προς τα μέσα κρατώντας την στην τροχιλία και αποτρέποντας το εξάρθρημα ή υπεξάρθρημα.
Επαναλαμβανόμενο εξάρθρημα της επιγονατίδας (υποτροπιάζον ή καθ’έξιν)
Αν τα επεισόδια εξαρθρήματος της επιγονατίδας είναι επανειλημμένα και σε μικρό χρονικό διάστημα είναι δύσκολο να αποκατασταθούν με συντηρητική αγωγή και φυσιοθεραπεία μόνο, οδηγώντας σε αστάθεια της επιγονατίδος και συνήθως απαιτείται χειρουργική αποκατάσταση.
- Σε περιπτώσεις τραυματικού εξαρθρήματος, η σχέση μεταξύ επιγονατίδας και μηριαίου ήταν αρχικά φυσιολογική. Η αποκατάσταση και ενίσχυση των μαλακών μορίων από την εσωτερική πλευρά του γόνατος με διάφορες τεχνικές και χρησιμοποιώντας ή όχι μοσχεύματα είναι συνήθως επαρκής.
- Μικρή κλίση της επιγονατίδας προς τα έξω χωρίς σημαντική παρεκτόπιση ή υπεξάρθρημα που συνδέεται με πόνο στο πρόσθιο τμήμα του γόνατος μπορεί να αποκατασταθεί με αρθροσκόπηση και πλευρική απελευθέρωση (των έξω συνδέσμων της επιγονατίδας). Με αυτόν τον τρόπο η επιγονατίδα επανατοποθετείται στο κέντρο της αύλακας.
- Αν η αιτία του εξαρθρήματος ή της αστάθειας της επιγονατίδας είναι ανατομική (δυσπλασία), η αποκατάσταση των μαλακών μορίων και μόνον είναι σπανίως αποτελεσματική. Χρειάζονται συνήθως παρεμβάσεις στα οστά (μηριαία τροχιλία ή κνημιαίο κύρτωμα) για επανευθυγράμμιση της πρόσφυσης του επιγονατιδικού τένοντα στην κνήμη και την αποκατάσταση όσο περισσότερο γίνεται, της φυσιολογικής ανατομίας, σε συνδυασμό με την αποκατάσταση των μαλακών μορίων. Μετά από οποιασδήποτε μορφής σταθεροποίηση της επιγονατίδας ένα εξατομικευμένο και εντατικό πρόγραμμα φυσικοθεραπείας είναι αναγκαίο για μια καλή αποκατάσταση.